Ожирение - хроническая неинфекционная эпидемия » Экология
Главная
Форум
Правила
Регистрация
Почта
Карта сайта
  • Красивые норвежские зеленые крыши

    Зеленые крыши стали новым феноменом во многих регионах мира, но норвежцы сооружали такие крыши на протяжении сотен лет. ..  подробнее...
  • Массовоая гибель птиц, рыб и других животных: возможные причины и последствия

    2016 год начался зловещим и непонятным явлением - массовой гибелью совершенно разных видов птиц и рыб, в разных странах и на разных континентах.  подробнее...
  • Скоро самкам гренландского тюленя будет негде рожать

    Благодаря детальному изучению гренландских тюленей стало известно, что для родов, самки этого вида ищут самый толстый и старый лед..  подробнее...
  • Водные ресурсы, климат и здоровье

    Крупномасштабные глобальные изменения природной среды в настоящее время становятся все более очевидными, и все чаще их связывают с процессами глобального изменения климата.  подробнее...
Главное меню
Популярное на сайте
КЛИМАТ И СО2
Доклад ВОЗ Периоды сильной жары: угрозы и ответные мерыОжидается, что в результате изменения климата произойдет повышение средних летних температур и частоты и интенсивности жарких дней. Периоды сильной жары в Европе ассоциируют со значительной заболеваемостью и смертностью.
УРОВЕНЬ ШУМА
Шумовое загрязнение - это своеобразный и очень опасный для здоровья человека вид загрязнения среды обитания. При сильном, продолжительном или постоянном шуме мы подвергаемся особенно большой опасности.
ЭКOТРАНСПОРТ
электромобиль Фольксваген Golf Blue E-motionВы, вероятно, ничего не слышали о набегах компании Фольксваген в сферу электромобилей. Откровенно говоря, до недавнего времени, действительно было мало поводов для подобных обсуждений. Но, наконец, ситуация изменилась, поскольку второй по величине автомобилестроитель в мире только что представил свой Гольф Blue E-motion.
Обзор экологичных автомобилей на авто салоне в Детройте, 2011Детройт принимает автомобильные шоу уже более 100 лет подряд. Первые несколько десятилетий своего существования, однако, это была локальная выставка в США. Затем, в 1987 году, группа компаний из Детройтской ассоциации авто дилеров (DADA) задала себе вопрос: Почему бы не сделать из этого авто шоу национальную выставку автомобилей с приглашенными автопроизводителями из других стран?
КРАСИВЕЙШИЕ МЕСТА
Командорские остров, остров Беринга фото
Командо?рские острова? - архипелаг из четырёх островов в юго-западной части Берингова моря Тихого океана.
Великий барьерный риф, АвстралияОдно из естественных чудес на Планете - это Великий барьерный риф в Австралии. Он находится на ее восточном побережье и является самым большим коралловым рифом на Земле.
Интересное на сайте
Реклама на сайте
Экологичный и футуристичный тримаран Earthrace продолжает ставить рекорды - zelife.ru - Капитан и создатель экологичной яхты Earthrace дал интервью австралийским "Зеленым страницам" во время ее стоянки в Сиднее. Пит Бетюн построил эту лодку, которая приводится в действие исключительно благодаря био-топливу и является морским транспортным средством с нулевым балансом выбросов углерода.
МИРОВАЯ ЭКОЛОГИЯ
В Запорожье отмыли национальный заповедник14 сентября активисты Запорожской экологической организации "Оберег" провели акцию "Отмоем Хортицу вместе". Наиболее активными участниками акции стали девушки в народных костюмах, кто-то с "сажей" на лице, кто-то в противогазе.
ЗЕЛЕНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Недельное тестирование нового гибридного автомобиля Chevi Volt - Экологический портал Зеленая жизнь www.zelife.ruИзвестный экологический веб-ресурс Inhabitat недавно получил в свое распоряжение электрический Chevy Volt от Дженерал Моторс на целую неделю с тем,
ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА
Зеленый офис: «уже в России чувствовать себя человеком...» Экологический портал Зеленая жизнь - Зелайф www.zelife.ruВ Москве состоялась встреча в рамках проекта EcoLounge, посвящённая экологизации офиса. Мы публикуем основные тезисы, прозвучавшие в ходе мероприятия.
ЭКОТУРИЗМ
На фоне глобальных изменений природной среды ХХ-го и начала XXI веков возникает проблема формирования нового типа общественного сознания, отражающего как современное знание о природе, так и принципиально новые потребности людей. Одной из них является возрастающая тяга к экотуризму.
ГМО
ГМО. Бомба замедленного действия.Основные методы генной инженерии были разработаны в начале 1970-х годов. Уже тогда возникли опасения, что новая наука в неумелых руках может не только нанести человечеству непоправимый вред, но и вообще уничтожить его.
Навигатор по сайту  »  Экология » ЗДОРОВЬЕ И ЭКОЛОГИЯ » Здоровое питание » Ожирение - хроническая неинфекционная эпидемия
    
Ожирение - хроническая неинфекционная эпидемия
Ожирение - хроническая неинфекционная эпидемия«Я вижу, что количество смертей от голода невелико, однако от переедания - сотни тысяч» Б. Франклин (США) Ожирение давно известно человечеству и не всегда расценивалось как угроза для здоровья и жизни человека. Сейчас считают, что ожирение - это не косметическая проблема, не просто лишний вес, а многофакторное хроническое эпидемическое заболевание, требующее медицинского вмешательства, связанное с высокой заболеваемостью и смертностью. Изменение отношения к проблеме избыточного веса объясняется научными открытиями, анализом данных, практическим опытом врачей всего мира. Ожирение является одной из важнейших медико-социальных мировых проблем. По последним оценкам ВОЗ, на планете 1,7 млрд. человек имеют лишний вес. Если в начале 60-х годов ожирение среди школьников - в 4-5% случаев, спустя 10-летие этот показатель достиг 9,5% у мальчиков и 13% - у девочек; ожирение имеется у 2,5-17% детей школьного возраста Европы и у ~25% детей США. В России 62% населения имеют избыточную массу тела. Распространенность ожирения - медицинская и социальная проблема. По данным эндокринологического отделения ТОБ, за 2005 г. из пролеченных 790 пациентов 283 (36%) имеют ожирение, из них 62 (22%) мужчины и 221(78%) - женщины [3]. По определению ВОЗ, ожирение - это хроническая неинфекционная эпидемия. К 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. В 2000 г. в США - 300 тыс. смертей от заболеваний, связанных с ожирением. Поступление энергии обусловлено суммой факторов (общество; ЖКТ; жировая ткань; нервная и эндокринная системы; продукты обмена), как и ее расходование (привычка; мотивация; жизненные обстоятельства; основной обмен; климатические факторы; физическая нагрузка). Известно 3 основных энергетических субстрата для физической нагрузки: свободные жирные кислоты (СЖК), глюкоза крови, гликоген мышц. При длительности физической нагрузки 20-30 мин. расходуется гликоген мышц, при 30-120 мин. - глюкоза крови, при >120 мин. - преимущественно СЖК. При физической нагрузке умеренной интенсивности расходуются преимущественно жиры, при сильной - углеводы. При регулярной физической нагрузке жиры расходуются легче. Белая жировая ткань - основная ткань, сохраняющая энергию у человека. Когда энергия нужна, она мобилизуется через липолиз триглицеридов в глицерин и НЭЖК. У лиц с тяжелой формой ожирения имеется дополнительный рост числа жировых клеток за счет привлечения спящих преадипоцитов, число которых обильно во всех тканях жирового депо. Преадипоциты продуцируют интерлейкины, ароматазы, пигмент РА1-1. У 40% больных ожирение носит наследственный характер; у 80% лиц, начавшись в детстве, ожирение остается на всю жизнь [4-6]. К факторам внешней среды, ответственным за генетическую предрасположенность к ожирению, относятся: - социальные факторы (найдена положительная связь между низким социально-экономическим статусом семьи и ожирением); - пищевые факторы (содержание жира увеличилось до 40%); - психологические факторы (эмоциональный стресс - человек гасит плохое настроение приемом пищи); - гиподинамия Избыточный вес ведет к проблемам - изоляция в обществе, ограничение продвижения по службе, в США рабочий с ожирением получает на 1,25 доллара меньше за 1 час работы, низкая самооценка, качество жизни, храп, одышка, потливость, эректильная дисфункция. С целью количественной оценки выраженности ожирения был преложен индекс массы тела (ИМТ - индекс Кетле) - масса тела в кг, деленная на рост в метрах в квадрате. По предложенным ВОЗ критериям, ожирение диагностировалось при значениях ИМТ, превышающих 30 кг/м2. Показатель сердечно-сосудистого риска начинает возрастать при значениях ИМТ ~25 кг/м2, поэтому значение ИМТ 25-^29,9 кг/м2 было предложено рассматривать как «избыточную массу тела». Индекс Кетле не всегда точно характеризует массу жировой ткани. В зависимости от характера распределения жировой ткани, ожирение классифицируется на верхнее, абдоминальное (андро-идное, мужское, центральное, висцеральное) - «яблоко» - при котором имеет место крупные инсулинорезистентные адипоциты, увеличение адренергических рецепторов и катехоламинопосре-дованного липолиза, снижение инсулиноопосредованного анти-липолиза, что ведет к росту уровня СЖК и НЭЖК. Другой тип ожирения: нижний (гиноидный, женский, бедренно-ягодичный) -«груша» - при котором адипоциты мелкие, инсулиночувстви-тельные, и имеется малое число адренергических рецепторов. Дифференциальная диагностика проводится на основании значений индекса «талия - бедро», то есть отношение окружности талии к окружности бедер. При его значении >0.9 - ожирение имеет андроидный тип, а между 0,8^0,9 - промежуточный. Отношение талии к бедрам 0,85 у женщин и 1,0 у мужчин связано с нарушением метаболизмаа. Надо, чтобы окружность талии у женщин <80 см, а у мужчин 88 см, а у мужчин >102см - отмечается высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний. Адипоцит - это часть эндокринной системы, продуцирующая адипоцитокины, поэтому ожирение - это фактор риска. Ожирение сочетается с артериальной гипертонией с гипертрофией левого желудочка, ИБС, сердечной недостаточностью; сахарным диабетом (СД) 2 типа с гиперинсулинемией, дислипидемией, с усилением окисления липопротеинов; ЖКБ; гиперурикемией; жировой дистрофией печени; дегенеративными заболеваниями суставов; нарушениями свертывающей системы крови; уменьшением концентрации ингибитора плазминогена в плазме крови; нарушением функции дыхательной системы (ночное апноэ); ростом риска гормонзависимых и гормоннезависимых карцином; сексуальных расстройств (снижение либидо, снижение фертиль-ности, нарушение менструального цикла) [7]. По данным эндокринологического отделения ТОБ, за 2005 г. из 283 больных с ожирением СД имел место у 199 человек, артериальная гипертония - у 241, гипоталамический синдром - у 15, дислипидемия - у 232, гиперурикемия - у 10, метаболический синдром - у 145, артроз - у 14. Снижение массы тела позволяет снизить риск возникновения этих заболеваний, смертность, улучшит качество жизни пациентов. Для больных СД 2 типа с ИМТ>25 снижение массы тела на каждый кг увеличивает среднюю продолжительность жизни на 34 месяца. При снижении массы тела на 5-9 кг смертность снижалась от всех болезней на 20%, от сердечно-сосудистых заболеваний - на 9%, от онкопатологии - на 37-40%, от СД 2 типа - на 44%. При обследовании больного с ожирением внимание надо уделять расстройствам пищевого поведения (ПП). Существует 3 основных типа нарушения ПП: экстернальное ПП - проявляется повышенной реакцией больного не на внутренние стимулы (глюкоза крови, СЖК, наполненность желудка, его моторика и др.), а на внешние стимулы - накрытый стол, за компанию, в гостях, пока не кончится коробка конфет и т. д., т.е. принимает пищу, когда она доступна. Эмоциогенное ПП представлено пароксизмальной формой - компульсивное ПП и переедание с нарушением суточного ритма (синдром ночной еды). Компульсивное ПП - это четкие во времени приступы переедания, которые длятся <2-х часов и прерываются внезапно, если кто-то увидел или пришел. В это время человек ест больше и быстрее обычного. Синдром ночной еды проявляется клиничской триадой симптомов: утренняя анорексия; вечерняя и ночная булимия; нарушение сна. Больные не могут заснуть, не съев большого количества пищи. Их сон тревожен и беспокоен. После приема пищи появляется сонливость, поэтому люди отказываются от приема пищи во время рабочего дня. Третий тип нарушения ПП - избыточные пищевые самоограничения и бессистемные диеты, к которым прибегают больные с ожирением. Периоды ограничений сменяются периодами перееданий с интенсивным набором веса. Эмоциональная нестабильность, возникающая во время строгих диет, получила название диетической депрессии [1]. Масса тела человека находится под сложным контролем нервно-гуморальных влияний, определяющих в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена. Центры голода и насыщения, а также регуляции основного обмена находятся в супраоптических ядрах гипоталамуса. Однако процессы насыщения, голода, интенсивности обмена веществ также находятся под контролем вышестоящих структур головного мозга - таламуса, лимбической системы и коры. Эффекторными системами являются гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, вегетативной нервной системы. ЦНС реагирует на изменения уровня глюкозы крови. Повышение концентрации глюкозы служит сигналом для высвобождения ряда нейротрансмиттеров - серотони-на, норадреналина и др, и физиологически активных пептидов (в-эндорфинов, нейропептида гамма и др). Для ЦНС важна глюкоза крови и лактат и пируват, высокие концентрации которых подавляют чувство голода даже при малых концентрациях глюкозы. Клетки ЖКТ вырабатывают холецистокинин, сигналом для выработки которого служит механическое растяжение. Эндоста-тин, продуцируемый клетками кишечника, потенцирует эффекты холецистокинина, угнетающего аппетит. Лептин - это язык, связывающий адипоциты и структуры головного мозга. Лептин играет роль в регуляции чувства насыщения. Он вырабатывается адипоцитами и стимулирует выделение гамма-нейропептида и меланокортина нейронами в синаптическую щель и способствует потери висцерального жира и снижает инсулинорезистентность. Инсулин и глюкагон уменьшают потребность в пище, ускоряют наступления чувства насыщения. Адипонектин (открыт в 1995 г.) производится только в жировой ткани, обладает противо-атерогенным, противовоспалительным и противодиабетическим действием, уменьшая глюконеогенез в печени, снижая СЖК, усиливая действие инсулина. Резистин секретируется белой жировой тканью, вызывает НТГ, инсулинорезистентность, усиливает ожирение. Экспрессия гена резистина подавляется глитазона-ми. Повышение содержания серотонина и в-эндорфина воспринимается как удовольствие. Выделение норадреналина вызывает прилив сил, энергии, увеличивает уровень основного обмена. При голодании, диетах отмечается недостаток выделения серотонина, норадреналина и в-эндорфина, что воспринимается человеком как депрессия, упадок сил, неудовольствие. Выделение серотонина является ключевым в формировании насыщения. Важную роль в регуляции ПП играет гамма-нейропептид. Изменение его структуры сопряжено с отказом от пищи. У больных с ожирением обнаружен рост содержания фактора некроза опухолей альфа, который может приводить к развитию инсулинорези-стентности и хроническим сердечно-сосудистым заболеваниям. Грелин - секрет СТГ - стимулирует чувство голода, информирует головной мозг об объеме жира. Ожирение - это многофакторное заболевание из-за нарушения баланса между центральным и периферическими звеньями регуляции аппетита, энергобаланс сдвигается в сторону накопления энергии. Лечение ожирения: адекватное питание - на 1200 ккал (1400) надо создать дефицит в 500 ккал между поступлением энергии и ее тратой, чтобы начал снижаться вес; физическая активность; модификация ПП; психологическая и социальная поддержка; фармакотерапия; хирургическое лечение. Показания к медикаментозной терапии: ИМТ>30; ИМТ>25 в сочетании с СД 2 типа и АГ; ожирение в фазе быстрой прибавки веса. Принципы терапии нарушения ПП: постепенное исключение из рациона высококалорийных продуктов, что позволяет избежать пищевую депрессию; не есть на ходу, из рук, стоя, а в определенное время, месте за сервированным столом; есть медленно, нарезать мелко, прерывать еду, тщательно жевать; не ходить в гости, не принимать гостей; все пищевые рекомендации распространяются на всю семью; дома не держать запрещенные продукты; не «заедать» стресс, научить различать состояние голода и эмоционального дискомфорта, помочь выбрать наиболее приемлемый способ психической релаксации. К препаратам для коррекции нарушенного ПП при ожирении относятся: селективные серотонинэргические антидепрессанты - флуоксетин 20-40 мг в сутки, утром, 3 месяца, обладает стимулирующим действием и флувоксамин 50-100 мг в сутки вечером, т к обладает седативным эффектом, 3 месяца; селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина -сибутрамин, или меридиа. Ингибируя обратный захват монами-нов серотонина и норадреналина приводит к пролонгации их действия в синаптической щели при физиологических концентрациях. Этот препарат повышает насыщаемость. Увеличение содержания серотонина ускоряет наступление чувства сытости, поэтому больным требуется меньше пищи, чтобы достигнуть насыщения, при этом препарат не является аноректиком. Принимая меридиа, больные легко выполняют рекомендации по соблюдению диеты, формируется правильное ПП. Повышение уровня норадреналина усиливает основной обмен, повышает термогенез, таким образом, увеличиваются энергетические затраты организма. То есть имеет место двойное действие: снижение приема пищи и поступления энергии, увеличение энергетических затрат организма. Начинать лечить надо с 10 мг в течение 1 месяца 1 раз в день, утром, если за 1 месяц вес уменьшился на 2 и более кг, то продолжать прием 10 мг, а если вес не уменьшился, то переводить на 15 мг. Лечить требуется от 1 до 2-х лет. Меридиа увеличивает комфортность лечения пациента, позволяет ограничить пищу без депрессии, т.е. без снижения качества жизни; купирует расстройство ПП (ночная еда, пищевое пьянство); долговременность лечения - успевает сформироваться новый пищевой стереотип. Побочные эффекты: тахикардия, парестезии, повышение АД, сухость, бессонница. При повышении дозы до 15 мг в сутки эффект усиливается 2-летнему исследованию STORM подвергся 31 больной: 43% поддерживали снижение веса на 80% и более, из них 27% больных сохранили 100% эффект, было снижение холестерина, триглицеридов на 16,6%, рост уровня ЛПВП, т е спад индекса атерогенности, окружность талии уменьшилась на 5-6 см за 12 месяцев, АД не повышалось. Противопоказания: повышенная чувствительность к сибутрамину; наличие органических причин ожирения (болезнь Иценко); психические заболевания; ИБС с декомпенсированной сердечной недостаточностью; пороки сердца, инсульт; одновременный прием ингибиторов моноаминооксигенов, антидепрессантов, нейролептиков; тяжелые нарушения функции печени, почек; гипертиреоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома; беременность, кормление; неконтролируемая АГ >145/90 мм рт. ст.; возраст 65 лет. Критерии отмены: АД >140/90 на фоне приема меридиа. При СД следует начинать с 15 мг. Из препаратов периферического действия применяется ксеникал, или орлистат - блокатор панкреатической липазы. Вызывает появление маслянистого жирного стула при нарушении диеты - маркер излишнего потребления жиров. Глюкобай, или акарбоза, препятствует всасыванию углеводов - вызывает брожение в кишечнике и метеоризм при нарушении диеты, т е при избытке углеводов. Метформин уменьшает инсулинорезистент-ность, и снижает объем инсулина и аппетит. Наиболее эффективный контроль веса достигается сочетанием правильного питания, физической активности, фармакотерапии. Меридиа действует на ключевые регуляторные механизмы жирового обмена ЦНС - усиливает чувство насыщения и уменьшает потребление пищи на 20% и увеличивает термогенез, т. е. расходы запасов энергии. Хирургическое лечение ожирения применяется при резистентности к другим видам лечения. При этом больные не должны страдать психическими заболеваниями, алкоголизмом и зависимостью от любых лекарственных и других препаратов. Комплексное хирургическое лечение больных алиментарно-конституционным ожирением (АКО). Показание к хирургическому лечению: неуспех медикаментозного лечения; хорошая осведомленность; ИМТ>40 или >35 с факторами риска; мультидисциплинарный подход; опытная команда (хирург - терапевт -диетолог). Хирургическое лечение АКО складывается из комплексной программы, в начале которой выполняют операции по снижению массы тела больных, завершают эту программу поэтапными пластическими корригирующими операциями, избавляющими больных от массивных кожно-жировых лоскутов [2]. В начале устанавливается интрагастральный силиконовый баллон, при проведении гастродуоденоскопии при отсутствии противопоказаний со стороны нервно-психической сферы, желудка и 12-перстной кишки. Занимая объем до 700 мл в просвете желудка, баллон 4-6 месяцев «не дает» пациенту съедать привычный объем пищи и снижает массу тела в дооперационном периоде. Максимальное снижение массы тела в наблюдаемых (920) случаях составило 50 кг. Осложнений не было. Затем проводят операцию бандажирования желудка при помощи синтетической ленты из фторлавсана. Целью операции является создание в проксимальном отделе желудка резервуара объемом 15-20 мл при помощи наложения на стенку желудка синтетической фтор-лавсановой ленты (бандажа). При этом между проксимальным и дистальным отделами желудка создаётся «соустье» ~0 1 мм. У оперированных быстро наступает насыщение, и снижается объём съедаемой пищи. С 1996 г. при бандажировании желудка стали применять регулируемый силиконовый желудочный бандаж, выполняющийся из лапараскопического доступа: в мировой практике имеется опыт выполнения более ста тысяч операций бандажирования желудка. Другой способ, применяемый только в США, - наложение обходного гастроеюноанастамоза по Ру - развивающего комплекс вазомоторных и нейроэндокринных нарушений, заставляющих отказаться от углеводов. Не ранее чем через 12-18 мес. после бандажирования желудка, выполняют пластические операции - дерматолипэктомии, удаляющие избыточные кожно-жировые деформации. С 1993 года применяется аспирационная липэктомия. Лечение ожирения - трудоемкий процесс, который зависит от мотивации больного и постоянного закрепления успехов по снижению массы тела. У больных ожирением может происходить субэпикардиальное отложение жировой ткани в правой половине сердца, равно как и замещения жировой тканью миокарда желудочка и субэндокардиальное отложение жировой ткани в трабекулярных мышцах желудочка, субэндокардиальное замещение жировой тканью кардиомиоцитов, жировое перерождение субэндокардиальных кардиомиоцитов. При ожирении часто наблюдается жировая дистрофия печени. Патологическое отложение жировой ткани в передней брюшной стенки встречается у 62% людей, страдающих ожирением. Мезенхимальные жировые дистрофии возникают при нарушении обмена нейтрального жира или холестерина и его эстеров. Они проявляются в увеличении его запасов в жировой ткани, которое может носить местный или общий характер. Клиническое значение имеет ожирение сердца. Жировая ткань, разрастаясь под эпикардом, окутывает сердце, как футляром. Она прорастает строму миокарда, особенно в субэпикардиальных отделах, что ведёт к атрофии мышечных волокон. Ожирение сердца обычно резче выражено в правой его половине. Часто при сахарном диабете происходит разрастание жировой ткани в строме поджелудочной железы, что приводит к более или менее выраженному липоматозу органа. В печени накопление жира в цитоплазме гепацитов приводит к мелко-, средне-, и крупнокапельной жировой дистрофии, причём генез этих изменений различен. Местное увеличение жировой ткани нередко является выражением вакатного ожирения (жирового замещения) при атрофии ткани или органа (почка, вилочковая железа). Литература 1. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении // Ожир-е и метаболизм.- 2004.- №2. 2. ШевченкоЮ.Л. и др. // Ожир-е и метаболизм.- 2004.- №2. 3. Бутрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация, лечение).- 2000. 4. Сейленс Л.Б. Эндокринология и метаболизм / Под ред. Ф. Фелича и др.- Т.2.- М.: Медицина, 1985.- С. 259-309. 5. Bray G.A. et al. // Obes. Res.-1999.- Vol. 7.- P.189-198. 6. Calle E.E. et al. // N. Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 341. P. 1097-1105. 7. CarrollR.R. // Lipids.- 1998.- Vol. 33.- P. 1055-1059. С благодарностью к авторам: Н.Е. ВОЗНЮК, В.Б. ИВАНОВ, А.В. ЛОСЕВ, С.А. ПРИЛЕПА* * Тульская областная больница

[related-news]
Другие новости по теме:
    {related-news}
[/related-news]
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
  • Комментариев: 0
  • Просмотров: 1436